北京重点湿疹医院 http://m.39.net/pf/a_9150611.html痰饮二十一方痰饮方不少，何止二十一。本文只从《金匮要略·痰饮咳嗽病》篇诸方，按其辨证类别，做大概剖析，论述各方之哄骗临证重点。故曰“痰饮二十一方”，便于辨析哄骗。（清·陈修园说：“痰饮源，水气做……十六方，各准确。”陈氏将《金匮》痰饮方自苓桂术甘汤到五苓散十五方，加之外台茯苓饮，合为十六方，删去了反面苓桂味草汤等五方。本文则二十一方全论及。）余曾做《痰饮辨》，谓：《内经》不曾言及痰饮。《金匮》始提痰饮做病名，考其现实体例，则及饮者多，及痰者少。《令嫒》、《外台》则痰、饮均提。沿至昆裔，则言饮者益少，言痰者日多矣。按《金匮》所称痰饮，为水饮停滞，不得输化之疾病。或谓“混杂者为痰，清稀者为饮”，此说亦难以切实声明本篇所列诸般病证。或谓“有声者曰痰，无声者曰饮”，貌同实异。盖痰饮证象中，虽亦可浮现咳嗽唾痰，但一见“痰饮”病中之痰字，觉得是咳吐痰物，则必混淆不清矣。痰与饮，就致病道理与病机言，不尽不异。而《金匮》虽统称痰饮，实则以讲饮为主。且《金匮》称水饮为水，均指饮而言，则水饮同出而异名。痰饮所言之水，亦指饮而言。《金匮·痰饮咳嗽》篇言痰饮之证状甚多，总结起来有满、咳嗽、头眩、心悸、短气、胁痛、气逆不能平卧、历节痛、形骸疼重、口干或思饮、痞闷、肠间有声、水肿、背凛冽、咳嗽痛引缺盆、目泣、吐涎沫、身瞤、胁满嚏痛等多方面证状。虽则此种证象并非在一个病证中同时浮现，但因而可知痰饮病，确是包罗了许多疾病在内，而试图空洞声明痰饮是何种病实属艰巨。有谓疾饮病多在胃肠、肋膜、腹膜、气管、支气管等处；也有谓痰水等病理产品停滞于脏腑间称为痰饮，浸湿于机关中称为水气。此说有必要事理，但亦有其限制。比方溢饮、支饮，其证象与水气、水肿究有何不同？其临床上之规模可资辨别者何？此等均为好辨明者。至于痰饮病见证何以如斯之多，饮停那里即见那里之证。如饮邪停滞于肺而为咳喘，于胸胁而为满痛，积胃肠而为肠鸣腹痛，于混身为肿胀，于下焦变证为小便难等等。此非脏腑真能蓄有形之水饮，是指饮气侵犯影响而至。痰饮的治法，张仲景明了了这一既是法则、又是法子的“当以温药和之”。现将《金匮》痰饮各方离别举出其不同的哄骗法子：（1）苓桂术甘汤（茯苓、桂枝、白术、甘草）本方是治痰饮“当以温药和之”的代表方。它主治胸胁支满、眼花的心下痰饮。心下痰饮是饮邪拦阻虚阳而至，用本方既能温中，又能去水饮。本方还治短气微饮。短气微饮是由于有小批的水饮，常常会浮现气被饮阻，以消除水饮之本方使从小便消除。现时用本方规模颇广，如用治风心、肺心、冠心、美尼氏归纳症、水肿、心律不齐、胃下垂、心脏神经官能症等病之辨证属于应温阳化饮者。（2）肾气丸（附子、桂、地*、薯蓣、山萸肉、泽泻、茯苓、丹皮）本方为养阳气、化阴饮。为肾阳衰落不能化水而产生的水停不化、短气微饮，就以肾气丸使水饮从小便去之。现在用本方于内、外、妇、皮肤、五官等各科。就痰饮之规模而言，则罕用于支气管哮喘、老慢支、肾病归纳征、尿*症等之辨证属肾阳衰落者为好。（3）甘遂半夏汤（甘遂、半夏、芍药、甘草、蜜）本方主治自利之饮症。痰饮病人，脉伏，下利，下利之后心下部位仍旧坚忍而胀满。这是留饮将要废除的局面，用药则因能力导来推除它。甘遂性虽猛，与甘草适用则“相激相成”。半夏除饮，再以芍药、蜜，不单能安中，同时也能和气甘遂之*性。本方亦曾被用治幽门阻塞、久泻不愈等症。（4）十枣汤（芫花、甘遂、大戟、大枣）本方为蠲饮破坚癖之剂。一治悬饮。脉沉弦，饮邪内聚与浩气相击而至的“内痛”，以除坚逐水之猛剂配以大枣，使不伤浩气。二治支饮。支饮之咳嗽、烦恼、胸痛者，常有不治卒死的。若继续韶华而不康复，则饮邪对比差缓而浩气尚能保持，但亦不能讲和，故以十枣汤攻其饮。三治支饮之咳嗽持久不愈，而脉弦。声明饮邪不去则咳无愈期，视病情亦可酌用十枣汤。固然先要审慎病证，赶早妥贴哄骗。近时有效十枣汤治渗出性肋膜炎、肝强硬腹水、赤子肺炎、胸腔积液、急性肾炎（风水）、肾性水肿等。其用法常以三味药为末，胶囊贮放，历时以枣煎汤吞送。应视邪实而体不甚虚为辨证用药之根据，弗成过多服，弗成久服。（5）大青龙汤（麻*、桂枝、甘草、生姜、杏仁、大枣、石膏）《金匮》用大青龙汤治溢饮之水不甚而挟热者。溢饮其水气流于手脚，当汗出而不汗出，形骸痛苦，手脚肿重，治宜发汗。按水饮有内外高低之分，在里鄙人的，也许利水；在表在上的，也许发汗。溢饮是在表在外，当汗不汗而至。凡水气不过分而挟热的，用大青龙汤辛凉解表。有以大青龙汤治流感、急性热病早期、支气管炎、支气管喘气、肺炎、大叶性肺炎等病辨证属饮而挟热者。（6）小青龙汤（麻*、细辛、干姜、五味、半夏、桂枝、甘草、芍药）《金匮》治溢饮之水饮多而寒邪内伏的，用本方辛温解表。本方还用以治咳嗽气逆倚息不能平卧。近时罕用治支气管哮喘、百日咳等之辨证属水饮挟寒的为好。（7）木防己汤（木防己、石膏、桂枝、人参）本方主治支饮在膈间，喘满，心下痞坚，面色黝黑，脉紧沉，经数旬日，用吐法、下法未治愈的，声明不是时时积食或里实，而是有痰饮在膈间。以木防已、桂枝行水散结气，石膏除痞坚解伏热。由于此证经数旬日，又经用吐、下法未愈，必定气虚，故用参以补气。本方亦用治肺心、风心、类风湿性关节炎、心脏瓣膜病等之辨证属膈间有支饮者为好。（8）木防己去石膏加茯苓芒硝汤（木防己、桂枝、人参、茯苓、芒硝）本方是在用木防己汤治上证后，属虚的病人康复了，而中有痞实的病人暂且缓和，二三天又聚复仍旧。那就撤退方中石膏，加芒硝以软痞坚，茯苓以渗水饮。亦有以本方治心源性喘气、腹水辩证适当用本方者成效。（9）泽泻汤（泽泻、白术）本方为治心下有支饮的患者。心下有水饮之邪，上乘清阳之位，就会浮现头子昏眩的证状。其治当泻水气，益脾土，故用泽泻、白术很是适当。又本方加味治内耳性昏倒之辨证属脾虚水饮者获效。（10）厚朴大*汤（厚朴、大*、枳实）本方诊疗支饮。有腹满的病症，这是由于支饮兼见肠胃实，当用下法。本方药味与小承气汤不异而重用厚朴。在有大便闭、腹满痛的支饮才适应，时时支饮不宜轻试。（11）葶苈大枣泻肺汤（葶苈、大枣）《金匮》本方用治支饮喘咳而不能平卧，短气不能平常呼吸。这类肺满气闭的证状声明支饮在肺，故以通泄之葶苈，泻肺之满、败兴之闭，协助大枣使不伤正。本方亦治肺痈胸满喘不得卧者。曾以本方协助令嫒苇茎汤治肺脓疡喘气不能安卧、浮肿，颇效。（12）小半夏汤（半夏、生姜）本方治支饮。原有吐逆病的人，屡屡因做呕伤津而口渴。若不口渴，也许心下有支饮停止，故呕亦不愈。用半夏散结除饮，生姜降逆止呕。曾用本方治愈胃窦炎吐逆，加味后治愈昏倒吐逆等症。（13）己椒苈*丸（防己、椒目、葶苈、大*）本方治痰饮中肠间有水气证。其证状是腹满，口舌干枯。由于水停肠间，阳气被阻而津液不能上布而至。以防己逐里水；椒目治肠间水，除腹满；葶苈、大*推荡积水，泄通阻闭。若见胃热重者，可酌加芒硝。此即《内经》所谓“热淫于内，治以咸寒”。本方亦罕用于肝病腹水、慢性肾炎水潴留等症之辨证属于水饮结于肠间宜用逐饮者为适应。（14）小半夏加茯苓汤（半夏、生姜、茯苓）本方治痰饮病之膈间水气证。膈间水气，会倏地产生吐逆，并浮现心下有痞块，头眩心悸等证。这是水饮之气上逆于胃，停滞于气分，干与心部，掩瞒清阳而至。故以姜、夏止呕降逆，茯苓去水。又本方可治水停心下已久的饮病，病人先口渴、后做呕证。亦用本方治慢性肾炎、心肌炎、慢性胃肠炎、幽门痉挛、顽强性吐逆等症之辨证属水饮结于膈间，而宜用降逆去水者。（15）五苓散（茯苓、猪苓、桂技、泽泻、白术）《金匮》用本方治脐下悸水气。一向较瘦的人，浮现脐下部位悸动，吐涎沫，头眩等证状，多为水饮之邪犯于上、逆于中、动于下的呈现。即使形骸瘦，实亦水病，故以本方利水。泽泻、猪苓、茯苓甘淡渗泄于外，同时用阳药桂枝以化解，成果自好。本方为临床颇罕用者，如用治昏倒、胸水、腹水、肾炎、胃炎、肠炎、鞘膜积水、偏头痛、尿潴留等症之辨证属水饮内停须要化气利水者。（16）茯苓桂枝五味甘草汤（茯苓、桂枝、五味、甘草）本方与反面四个方剂，是《金匮·痰饮咳嗽病》中浮现诊疗历程中病症变动而提议的加减方剂。由于痰饮咳嗽很猛烈，气逆喘气不能平卧，浮现外有寒邪、内有水饮产生的喘满，哄骗小青龙汤散外寒、消内饮，平喘满。但服用之后痰唾多、口燥、脉象寸沉尺微、兄弟厥逆而漠然置之、气上冲、脸部烘热、小便难，常昏眩，这时就哄骗本方来抑气敛逆，厚土补中。（17）苓甘五味姜辛汤（茯苓、甘竹、五味、干姜、细辛）服用上头苓桂味草汤之后，冲逆之气平下去了，但浮现胸满、咳嗽加重。这是伏匿于肺的寒饮复出，那就用本方来消除胸满，而且消饮、去寒、止咳。（18）苓甘五味姜辛半夏汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏）服用了上头的苓甘五味姜辛汤之后，咳嗽喘满的证状好了，但又见口渴，冲气又上逆了。这是细辛、干姜热药而至的口渴；但也有不口渴的，这属于支饮规模。会产生昏眩、吐逆。假若见到昏眩不口渴的，即用本方以止吐逆并除水饮。（19）苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁）服用了上头苓甘五味姜辛半夏汤之后，水饮去了，吐逆止了，病人浮现了体态浮肿。这是所谓“水在肺者，为喘为肿”的变证，是肺被阻塞不通而至。按理也许用麻*去通它，不过前方说过这类病人脉象寸沉尺微，看来是贫血孤阳无依，若用麻*就会产生肢臂麻木或许发厥等丧阴亡阳的境况，是以不必麻*而在上方里加杏仁来披发肺的阻塞。即使杏仁气力柔和些，不过恰当病证的。（20）苓甘五味姜辛半夏杏仁大*汤（茯苓、甘草、五味、干姜、细辛、半夏、杏仁、大*）服用上头苓甘五味姜辛半杏汤之后，病人脸部发烧，象喝醉了酒的仪表。这是胃热进取熏而至，那就在上方中介入大*以清下阳明。以上（16）到（20）五方所讲的，都是痰饮、咳逆不得卧服用小青龙汤之后的病症变动之治法。这几个方剂的加减哄骗，也是张仲景的临诊实录。虽在哄骗这些方剂时不必要板滞搬套，但对痰饮的变证变治，颇能获得必要的知道。（21）外台茯苓饮（茯苓、人参、白术、枳实、桔皮、生姜）这是《金匮·痰饮咳嗽病》篇里的“附方”。本方治度量中有停痰宿水。自吐出水后，度量间虚，气满不能食。此方能消痰气，使得也许进食。本方亦罕用治肋膜炎、胃炎、消化不良、胃扩充、胃神经官能症、胃下垂、胃和气症等之辨证属胸腹有停痰宿水者。痰饮之治，于张仲景痰饮各方中大抵亦可排列为温，如小半夏汤、苓桂术甘汤；汗，如小青龙汤、大青龙汤；利水，如苓桂术甘汤、泽泻汤；破水，如十枣汤、甘遂半夏汤、葶苈大枣汤；下，厚朴大*汤、己椒苈*丸；以及如木防己汤等攻补兼施的种种法子并痰饮咳嗽之应变法则。盖水饮为阴邪，极易伤人阳气，脾为湿土，赖阳气以健运。饮邪侵脾，脾失健运，温药则可健运中州，布化阳气。“温药和之”为总法则，各治法根本上亦不该离此法则。可是虽用温药，但不宜投过于燥烈之品，不然易伤浩气。痰饮既积，占有逐水之法亦弗成少，但必需在温药之底子上取舍恰当方剂，亦是前人所谓“痰亦什物，必有诱导，总不出温药和之”。总之，痰饮之做，虽有外邪，但亦由精力亏乏，阴盛阳衰而起，以至津液停滞，不能输布，留于体中。水之清者悉成变成浊，水积阴则为饮，饮凝阳则为痰。若真的元富足，胃强脾健，则饮食亦不失其度，运转亦一直其机，果然就不生痰饮病矣。若不明张仲景“温药和之”这一法则，常常用滚痰丸一类以图消痰破气，或则用滋填腻补等法，大碍脾胃，反致助浊，这就与张仲景治痰饮之法则不一致了。
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