必须加强临床药师临床思维的培养 [复制链接]

必须加强临床药师临床思维的培养

作者

介绍

蔡映云医生，内科教授，博士生导师。

医院临床药学室顾问，第二届全国高等学校临床药学专业教材评审委员会副主任，全国普通高等医学院校五年制临床医学专业“十三五”规划教材建设指导委员会副主任，《临床药物治疗学各论》主审，《临床药物治疗学丛书》总主编之一，医院培养临床药师的临床思维系列讲座主讲。临床医学老战士，临床药学好导师！作为一名医生教授，蔡老师多年来支持临床药学发展，致力于临床药师培训，受到国内广大年轻药师们的尊敬和爱戴。中美药师交流群内蔡老师经常悉心指导，坦诚分享，谦虚热忱。感谢蔡老师跟大家分享培养临床药师的经验和挑战，促进中美临床药师之间相互了解，增强交流。

临床思维既受到重视，又被忽视

我发现涉及到临床医学的教学和考核的许多文件里都会提到“提高临床思维能力”的话语，说明这是临床医学的教学和考核的十分重要的内容。但令人遗憾的是临床思维培养相关的教材、参考书、教学方法、考核方法等资料实在不多。我隐隐地感觉临床思维似乎是在一定的临床环境临床氛围中，在上级医生的引导下潜移默化，逐渐形成、不断提高的。由于培养环境和带教能力的差异以及年轻医生勤奋和悟性的不同，很难达到同质化的要求。其实医院长期以来还是比较重视临床思维培养的。15年前原卫生部对全国重点医学院校进行临床医学教学评估时，肯定了我院临床医学教学的特色有两点∶即重视临床思维的培养和临床医学专业学生加强预防医学教学。我曾经兼任医院教学处长，在这样的工作环境下，提高了我对临床思维的兴趣，也开展了一些培养临床思维的探索和实践。

临床药师也需要加强临床思维的培养

在我国真正大规模地培养临床药师和积极推动药师参加临床团队只有十多年时间，在学习和工作中药师普遍感觉缺乏临床知识。但随着我国药学院增加临床药学专业设置和扩大招生规模，以及教学大纲、课程设置、教材、师资队伍和教学方法的不断改革和变化，与临床医学专业相比，临床药师的临床知识的差距已经缩小。本人认为，我国临床药师更为缺乏的是临床能力。包括临床思维能力、药学知识应用能力、临床团队协作能力、医患沟通交流能力、医疗文件书写能力等。其中最迫切需要加强的是临床思维能力。

如何培养临床思维

临床思维就是在认识和处理临床问题时的思路。因此，无论在门诊还是病房，无论在查房、教学查房、小讲课、会诊、疑难讨论或死亡讨论都有培养临床思维的机会。

例如我在处理一位60岁的感冒病人后，问学员如果他的夫人患感冒与他的儿媳妇患感冒我们的用药思维有何不同？就是要培养学生药物治疗必须符合病人的生理特征。又如我问学员发热的感冒应当用红装康泰克还是蓝装康泰克，是为了培养学生药物治疗必须符合病情特征。

但上级医生或带教老师的教学积极性、教学理念、教学方法有不同，下级医生和学员受到的教育和提高也会不同。客观上不同的培训机构床位数、病种数也不同，使教学资源存在差别。为此在日常工作之外需要进行专门的培训。其中最常用的方法是病例讨论。

因此药剂科必须建立病例库，供讨论、讲座、写作之用。其重要性就像放射科收集影像学片子，病理科收集标本一样。同一个病例可以组织二次或三次讨论，这不是简单重复，可以把与该病例类似病例汇总分析，也可以把该药学问题加以扩展延伸。如发现一例由辅料引起的过敏反应，第二次讨论就由学员收集文献后讲辅料过敏的判断和处理。还需要建立问题库，如有了哮喘诊治指南能否解决所有哮喘病人？就为了培养学员对指南的指导性和局限性有所认识。又如痰细菌培养结果对于抗生素的选择有指导意义吗？就为了让学员认识辅助检查的敏感性、特异性、测定前中后误差等思维要素。

临床药师在临床思维中的优势

与临床医生相比，临床药师在临床思维上是存在缺陷和短板的。例如临床知识、临床资料的收集分析处理和判断、病情分析、以病论治和以人论治的理念等等，但药师一旦参与临床团队，就显示了以下优势：

1.临床思维的基础

如药学知识、药学测定及其临床应用、药学信息等。2.思维过程如药学问题的敏感性和警惕性、药物特征横向比较的思维、基础药学知识解释临床药学问题等。

临床药师对临床思维的贡献

国内临床药师进入临床时间不久，但对于临床团队的临床思维已经显示了重要贡献：

??药物治疗方案执行环节的临床思维医生比较重视制定药物治疗方案的临床思维，药物治疗方案的执行主要由护士来实施。护士教学培养过程中药学课程不足，药物知识缺乏，对执行药物治疗方案带来不良影响。如护士并不完全清楚引起药物配伍发生浑浊的各种因素，并不完全明白为什么有些药物不能磨粉鼻饲。又如药师在病房发现肿瘤化疗药物给药顺序不当，便从药代学的角度加以帮助。为此，我校护理学院专门开设药物治疗与护理的新课程，请临床药师讲课，并用真实病例进行期末考核。我院护理部举办临床药师系列讲座，以提高护理人员药物治疗的临床思维能力。

??手术病人药物治疗的临床思维手术科室的医生对于药物治疗不如内科医生重视。其实随着外科手术禁忌症的减少，手术病人年龄老化，手术病人药物治疗的复杂性并不亚于内科专科病房。临床药师敏感地发现，手术病人不但用药机会多，而且围手术期药代学发生明显变化。包括外科疾病的影响，如幽门梗阻、肠梗阻、肠道炎症；外科疾病处理的影响，如血液透析；术前后处理的影响，如禁食、鼻饲、胃肠减压；脏器切除的影响，如胃切除、肠切除、肝切除等。临床药师提高了手术科室治疗团队药物治疗临床思维的能力，受到欢迎。

??优化药物治疗方案的思维临床药师可能比医生更容易判断不合理用药，但结合病情和病人的具体情况也会接受该方案，认识到该方案还是相对比较合理的。这时药师就可以发挥学术优势，指出方案的缺陷、瑕疵、不足和风险，然后补充、完善、优化治疗方案。

美国临床思维培养的一些特点

下面所写的主要是我在教学处工作时对美国临床医学专业的了解，结合最近跟一些在美国学习和工作的临床药师讨论美国临床药师培养情况后而产生的初步认识。希望能引起批评、引起思考、引起讨论：??基础部与临床单位的联系紧密。??基础知识教学密切结合临床知识。??理论学习密切结合临床，穿插病例讨论。??尽早接触临床，与病人、医生、护士交流。??临床带教老师有较好的教学意识、教学理念和教学方法。??考核时知识题少、记忆题少；而病例题多，情景题多。