⊙作者/李志勇何真⊙单位/医院超声科
前言
腹部超声检查是临床上应用最为普遍的一项检查技术，用于检查腹部器官和组织的大小、形态以及是否存在病变等，广泛运用于腹部不适者。在日常工作，我们经常遇到这样的患者：医生，我的胃不舒服，你帮我看下胃有没有问题？面对这样的患者，我们会说：胃是看不到，要做胃镜。但是，我们对胃真的是无能无力吗？图片来源：站酷海洛多数情况下，腹部超声检查要求患者禁食，以减轻胃肠内容物和气体对超声的干扰。空腹时，胃处于收缩状态，加之胃内容物和气体影响，故空腹超声通常不用于胃的检查，我们也不太会去观察空腹情况下胃的超声表现。这就必然导致一部分患者从我们手中放走，如何提高超声的检出率，面对胃壁增厚，我们又该如何考虑呢？请看下面几个病例。病例1患者，男性，71岁，因中上腹不适伴体重下降2月入院。患者2月前无明显诱因出现中上腹部不适，餐后明显，间歇性发作，伴体重进行性下降。常规行空腹超声检查，扫查过程中，发现胃前壁局部增厚，呈低回声肿块，大小约40.3×11.6mm（图1）。图1胃前壁局限性增厚（STO胃）胃镜病理提示胃窦大弯及胃角中分化腺癌。病例2患者，男性，82岁，因间断上腹部疼痛不适20余年，加重10余天入院。患者20年前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，空腹时明显，疼痛不向其他部位放射，不伴其他不适，未予系统治疗。10天前上述症状加重，上腹部针刺样疼痛，较为剧烈，服药后效果不佳。常规行空腹超声检查，扫查过程中，发现胃高度充盈扩张，胃窦部胃壁增厚，呈低回声肿块，致幽门梗阻（图2-3）。图2充盈扩张的胃（STO胃）图3胃窦部胃壁增厚（箭头示STO胃）彩色多普勒超声示增厚的胃壁内血流信号丰富（图4）。图4彩色多普勒超声示肿块内见丰富血流信号术中见胃窦胃小弯侧触及大小约2.0×3.0cm肿块，完全堵塞幽门。术后病理示低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，癌细胞浸润胃壁全层至浆膜外脂肪组织。病例3患者，女性，45岁，因反复解黑便、腹痛伴头昏乏力1月入院。常规行空腹超声检查，扫查过程中，发现胃体小弯侧胃壁弥漫性增厚，厚约11.8mm（图5）。图5胃体小弯侧胃壁弥漫性增厚（STO胃LL肝左叶）胃镜病理示胃体小弯后壁低分化腺癌，部分为印戒细胞癌。病例4患者，男性，78岁，因腹部不适3天入院。患者3天前无明显诱因出现腹部不适，无其他不适。常规行空腹超声检查，扫查过程中，发现胃壁弥漫性增厚（图6），CT提示胃壁水肿，胃镜病理示胃多发性溃疡。图6胃壁增厚（STO胃）
病例讨论
超声诊断胃疾病超声诊断胃疾病主要采用饮水或胃显影剂使胃充盈后检查，但未广泛开展。目前，医院广泛开展的是常规腹部超声，其要求患者空腹禁食。文献报道，如按照胃的体表投影，根据其走行方向采用剑突下左肋缘、剑突下、右肋缘等切面进行移行扫查，空腹状态下，超声可以较为满意的显示胃壁，对进展期胃癌诊断具有一定临床价值[1-2]。空腹状态下，正常胃壁厚度均匀，厚度约为3.0-6.0mm，平均约为4.0-4.5mm，胃窦部胃壁稍厚（图7）。图7正常胃壁（箭头示STO胃LL肝左叶）胃癌胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，可发生于胃的任何部位，多见于胃窦部，尤其是胃小弯。胃癌可发生于任何年龄，但以40-60岁多见，男多于女，比例约为2：1。根据癌组织浸润深度，胃癌可分为早期胃癌和进展期胃癌。早期胃癌期是指癌组织浸润深度仅限于粘膜或粘膜下层者。进展期胃癌是指癌组织浸润深度超越黏膜下层，达到固有肌层或更深。进展期胃癌超声表现进展期胃癌主要声像图表现为胃壁正常层次结构消失，胃壁局限性或弥漫性增厚，通常形成低回声肿块，形态不规则，内部回声不均匀。文献报道，空腹条件下，胃壁厚度≥1.0cm，则可以认为胃壁增厚，亦有报道认为，进展期胃癌平均厚度为1.87±1.01cm，T4较T2、T3明显增厚。彩色多普勒显示肿块内可有点状、条状血流信号。根据超声表现的不同，进展期胃癌可分为以下三型：1、肿块型胃壁局限性增厚，呈低回声肿块，如病例1。2、溃疡型胃壁不均匀性增厚，表面可见强回声溃疡面，边缘隆起，底部凹陷不光滑，可呈「靶环征」或「假肾征」（图8）。3、弥漫浸润型胃壁弥漫性不规则增厚，可致胃腔狭窄，呈「线状」(图9)。图8溃疡型图9弥漫浸润型但是，需要注意的是，胃壁增厚并非胃癌的特有表现，胃炎、胃溃疡、间质瘤、淋巴瘤等多种疾病亦可表现为胃壁增厚，诊断时应该综合分析。胃癌多呈浸润性生长，多数胃壁层次结构紊乱、边界不清，形态不规则，伴有周边组织器官转移，如淋巴结转移。而胃炎多为弥漫性均匀性增厚，胃壁层次结构完整。扫查过程中，仔细观察上述特点有助于诊断，但是准确的诊断仍然需要依靠胃镜活检。综上所述，在日常工作中，超声医师应重视对胃的观察，当胃壁明显增厚时，应引起重视，以提高超声检出率。同时，我们必须要清楚，受肋骨、胃腔气体和肥胖等多种因素的影响，空腹条件下，早期胃癌、慢性胃炎、胃溃疡等疾病超声诊断难度大。参考文献：[1]王会宝.刘百灵.自然或空腹状态下胃的显示方法及其常见病变的超声表现[J].中国现代医生，，(11)：72—73．[2]赵静,毛树彪,林蔚,等.超声在老年人空腹时诊断胃癌的应用价值[J].中国超声医学杂志，，28(4)：-.
策划/苏姗
投稿邮箱/
.
