21岁男子派对后,为何腹痛 [复制链接]

患者男性，21岁，以上腹部疼痛10小时，前去急诊科就诊，其主诉上腹部尖锐的疼痛，部位稳定，且向胸部放射痛。

他前一天晚上参加了一个聚会，承认喝了酒精饮料，但否认任何非法药物使用。没有相关的恶心、呕吐或消化不良，否认曾经遭受过这种痛苦。患者没有呼吸短促、心悸或晕厥史。没有上腹部创伤的病史，病人也不记得可能导致他出现症状的任何事情。

他的既往史：9年前的阑尾切除术，和11个月前鼻中隔偏曲的手术。他目前没有接受任何常规药物治疗。没有过敏史。家族史对任何心脏或腹部病理都是阴性的。每天抽大约1包香烟，并承认在周末聚会上喝酒。

经过检查，他似乎保持清醒，活动自如，并没有急性痛苦征象。词语表达清晰，时间和地点认知无障碍；生命体征显示心率为76次/分钟，呼吸频率为18次/分钟，室内空气的O2饱和度为97％；体温很正常；呼吸和心血管检查显示没有异常发现。

除了愈合良好的阑尾切除瘢痕外，腹部检查显示检查无异常发现；舟状腹，没有任何变色、瘀伤或明显的异常。触诊显示出略微柔软上腹部，肠鸣音呈阳性，没有压痛或反跳痛的证据；没有包块或器官肿大，部叩诊没有鼓音，没有气过水声或移动的浊音；脾脏和肝脏边缘是正常的，肾脏是不可触及的。

神经系统检查非常正常，双侧上肢和下肢的力量、张力和体积相等，和完整的颅神经正常反射。他的精神状态检查结果正常。

实验室研究显示血红蛋白计数为16.9g/dL（g/L），白细胞计数为7.8×/μL（7.8×/L）。尿素和电解质在正常范围内，并且没有肝功能的紊乱。血清淀粉酶检查结果正常。胸部X光检查显示肺野清晰，心脏大小正常，隔膜下无空气迹象；然而，腹部X射线在下纵膈/上腹部区域显示出不透射线的阴影（图1）。

心电图显示窦性心律，没有缺血性改变的证据。指示患者口服润滑剂，并静脉补液。他的症状持续存在，并且在入院后12小时重复胸部和腹部X射线显示先前看到的阴影没有改变位置。做出内窥镜干预的决定。

X射线上看到的异常是什么？

1、外部监控设备

2、放射神器

3、异物摄入

4、植入式医疗设备

在这种情况下，胸部和上腹部X射线显示患者摄入了异物，该异物似乎滞留在胃食管连接处。没有放射学或临床证据表明纵隔或膈下有空气，这排除了上消化道穿孔。

患者承认用牙齿打开瓶装酒精饮料。他意外地吞下了一个这样的金属瓶盖，这个瓶盖在胃食管连接处受到影响，导致了他的症状（图2）。

患者醉酒可能导致他吞下异物，这也是他不记得吞咽它的原因。患者否认吞咽固体或液体有任何近期问题，但自事件发生以来，他没有尝试摄取任何固体食物。完全阻塞的常见症状是无法吞咽自己的分泌物。但是这例患者不是这种情况，可能有些液体能够绕过阻塞物。

胃肠道异物被摄入（有意或无意）或直肠插入。它们在所有年龄组都有，但在6个月到6岁之间的儿童中更常见。在成年人中，他们更常见于有精神或行为问题的人，在酒精中*的情况下，这种情况时有发生，另外佩戴假牙的患者可能会意外地摄入异物。在美国，由于异物摄入或插入，每年约有1,-1,人死亡。

在胃肠道中可以发现各种各样的异物。有作者对在伦敦急诊室就诊的患者的胃肠道中发现的异物进行的回顾显示，最常见的物体是硬币（18.4％），气溶胶帽（直肠;10.5％），金属刀片（10.5％），以及AA电池（7.9％）。如果摄入，圆盘电池特别危险，因为它们会导致腐蚀性损伤，并迅速导致组织坏死和食管穿孔。有意的胃肠道异物摄入和插入，在成年人群中的意外事件更常见。

异物摄取的诊断通常根据患者病史和适当的影像学进行;然而，做出诊断可能很困难，因为大多数摄入异物的患者要么是儿童，要么是那些疾病正在发作的患者（如精神病患者或醉酒患者）。这些患者可能仅在症状出现后出现，例如窒息，疼痛，拒绝进食，呕吐，喘息或呼吸窘迫。检查可能会发现颈部肿胀，红斑，触痛或痉挛;此外，腹部还可能出现穿孔继发的梗阻或腹膜炎的迹象。

年的一项研究表明，大多数（39.5％）患者没有出现临床症状或症状，只有10.5％的患者出现腹痛。放射学研究用于定位物体。X射线可以识别纵隔或腹膜中的大多数异物和游离空气。在前面提到的研究中，87％的异物在普通X射线上被识别出来。侧位X射线可以帮助识别多个异物，例如硬币，或者它可以帮助区分硬币与圆盘电池。如果物体较小，没有尖锐的边缘，并且患者稳定，则一段时间内的连续X射线可以显示异物通过胃肠道的进展。有些物体，如鱼骨，塑料或玻璃，在X射线上更难以看到。CT扫描或对比研究可能有助于找到更困难的物体。

消化道中异物的风险包括沿胃肠道的任何位置的撞击，穿孔，阻塞，侵蚀和瘘管。圆形和/或光滑的物体，例如硬币，比尖锐的物体更容易通过。解剖学上，食道是胃肠道最狭窄的部分之一，这使其成为异物撞击的常见部位。其他常见部位包括幽门通道和回盲瓣。食管长约7.9-9.4英寸（20-24厘米），从切牙齿远端（14-16厘米）开始5.5-6.3（4-16厘米）在食管上括约肌。这是胃肠道最狭窄的部分。它由咽部收缩肌的环咽纤维形成。在远端食管也在主动脉，左主支气管和心脏缩进的部位变窄;这些也是潜在的异物嵌塞的场所。最常见的异物嵌入部位位于胸腔入口水平，其次是胃食管连接处。

一旦物体通过食道进入胃部，即使对于尖锐的物体，其沿着消化道的其余部分向某处嵌顿的风险也相对较小。已进入胃中尖锐的异物，仍然构成了并发症35％的风险，而大多数医生建议尝试取出。中国的一项研究表明，例异物摄入患者中有84.5％的食物存在于食道中，其中大部分位于食管上段。摄入异物的患者的管理取决于患者的年龄和临床状况以及对象的大小，形状和性质（例如，尖锐，腐蚀性或有*），及异物的位置。从出现到急诊室后的24小时内，异物不应留在食道内。内窥镜检查通常应在该时间范围内进行。大多数异物通过胃肠道不需要干预，而10％-20％的异物需要非手术干预，不到1％需要手术（例如，剖腹手术）。上消化道内窥镜检查可用于去除异物。以移去食物团块的最初尝试通常使用碳酸饮料的或经由静脉内高血糖素；然而，这不是通过摄取异物的操作。摄取异物是紧急内窥镜检查的第二常见指征（胃肠道出血是第一位）。

在内窥镜检查期间，镊子在移除尖锐物体方面更成功，而滤网在移除诸如硬币或食物团块之类的钝物方面更为成功。应使用外套管或保护罩，以避免在抽出时穿刺食管，同时便于抽吸。内镜移除失败，通常意味着所讨论的异物是骨骼，76.5％的病例是鱼骨，通常在食管上段。重要的是要记住导致阻塞的管腔异常的可能性，例如食管狭窄，贲门失弛缓症，食管憩室和嗜酸性粒细胞性食管炎等常见的病变。

美国的一项研究得出结论，在无症状患者中采用保守的方法允许几乎所有被吞噬的异物自发通过。该研究不包括腐蚀性物体或卡在食道中的物体。内部隐藏用于贩*的麻醉包应该允许自然地通过胃肠道进展。如果由于包装内容物的阻塞或破裂而需要移除，则不应尝试进行内窥镜移除，因为医源性破裂和药物包泄漏的风险，将手术干预作为唯一选择。

总之，任何食管异物梗阻都应在24小时内通过内镜治疗。圆盘电池造成烧伤和穿孔的风险最高。必须在阻塞部位排除腔内异常，通常通过随访内镜检查。在实践中观察到到达已经到达胃部的异物有更多变化。一些医疗中心采取宽松的观望方式，观察到大的（2-5厘米椭圆形或6-10厘米长）和尖锐物体通过。然而，大多数内镜医师试图去除大于0.8英寸（2厘米）圆形直径和/或大于2.4英寸（6厘米）长的异物阻塞，因为这些被认为不太可能通过幽门通道和十二指肠。

如果不进行治疗，留在胃中的尖锐物体尽管很小，但仍然会带来很大的并发症风险，并且监管机构通常建议尽可能通过内窥镜取出它们。

本病例，在这种情况下观察患者12小时，他的症状没有消退，继续出现上腹部和胸部疼痛。胸部和腹部的重复X射线显示异物未从胃食管连接处移开。在患者出现ED的24小时内，进行紧急食管胃十二指肠镜检查以取回瓶盖。金属瓶盖在胃食管连接处被发现，并在取出前将其向下推入胃贲门，除了相关的胃炎外，没有发现上胃肠道的其他内镜异常。

最初尝试用大活检钳取回瓶盖失败，因为盖子在到达胃食管连接处时落回胃中。用篮网成功移除了它。医院出院，并警告他用牙齿打开瓶子的危险。

问题1

一位母亲带着她1岁的泪流满面的孩子来到急诊室，她认为她在35分钟前吞下了一个不明物体。胸部正位片显示食道中的圆形物体。以下哪一项是该患者管理的下一步？

保守的管理

侧位X射线

连续X射线

内窥镜检索

手术

问题2

最近被诊断为精神分裂症的21岁男子与父母一起来到急诊室。在过去的一个小时里，他一直在抱怨上腹部的疼痛。他承认吞下硬币。如果患者经过内窥镜检索硬币，在那个地方找到的几率最大？

食道上段

中食道

下食道

胃食管连接处

幽门括约肌

问题出来了，如何回答？

答案1：

下一步是侧位X射线，因为母亲不知道孩子吞咽了什么。在这种情况下，需要区分通常摄入的圆形异物，例如硬币和腐蚀性圆盘电池。这也有助于确定异物在食道中的位置。一旦确定了硬币，就可以使用保守管理。

应该进行连续X射线以确定硬币是否已经通过胃肠道（食道）的最窄部分。如果硬币留在食道中，必须在首次出院后24小时内考虑进行内窥镜检查，以避免食管压力坏死和穿孔的风险。对于内窥镜检索的罕见失败，手术是非常罕见的管理选择。

答案2：

异物最常见于胃肠道的最狭窄部分，即位于胸腔入口水平的食管上段。下一个最常见的部位是胃食管连接处。一旦异物进入胃部，其沿着胃肠道其余部分被放置在任何地方的可能性相对较小。很少，尖锐，长或大的物体可能会卡在幽门，十二指肠扫描或回盲瓣上。这种情况需要干预。