北京治白癜风症最好的医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/yyjs_bjzkbdfyy/作者：丁睿,薛跃进,杨雁灵,陶开山
文章来源：中华消化外科杂志,,19(11)
摘要
腹腔镜袖状胃切除术(LSG)被证实治疗肥胖症和2型糖尿病等肥胖相关并发症效果显著，且手术流程相对简单，近期和远期并发症较少，近年来应用逐渐增多。医院开展LSG，其并发症的相关报道也逐渐增多。胃漏、出血、胃腔狭窄是LSG最常见的并发症，其中胃漏处理较为棘手，如果诊断不及时或治疗方式不当将给患者带来严重后果。笔者结合目前LSG后胃漏临床治疗进展和团队实践经验，总结并探讨此类患者预防与治疗的临床经验。
据统计，年全世界施行的减重代谢手术总数为例，其中92.6%为首次手术，53.6%为腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopicsleevegastrectomy，LSG)。年中国减重代谢手术中，袖状胃切除术的比例甚至达到60%～70%。LSG手术流程相对简单，减轻体质量、降低血糖效果确切，术后并发症发生率和远期并发症发生率相对较低，患者接受度较高。
医院开展减重代谢手术，LSG并发症的相关报道逐渐增多，部分患者的并发症由于没有及时发现和处置，导致严重后果，甚至引起死亡。胃漏、出血、胃腔狭窄是LSG常见的并发症，其中胃漏处理较为棘手，如果治疗方式不当，常使漏口迁延不愈，影响患者生命质量。不同研究报道的LSG后胃漏发生率差异较大，通常为0.7%～7%。
有研究结果显示：当LSG作为可调节胃束带失败后的修正手术时，胃漏发生率可达10%。年国际袖状胃切除术专家组基于余例病例统计得出胃漏发生率为1.06%。如果术后能够及时发现胃漏，并通过冲洗引流使感染局限，同时辅以营养支持，患者常可以经保守治疗而痊愈。笔者结合目前LSG后胃漏临床治疗进展和团队实践经验，总结并探讨此类患者诊断与治疗的临床经验。
1 LSG后胃漏的定义及分类
手术后消化道漏是空腔脏器内容物自手术切缘漏出，漏出物积聚在周围组织形成感染甚至脓肿，当脓肿进一步穿透皮肤、膈肌等排泄而出，继而形成窦道，此时称为瘘。LSG后胃漏可以根据发病时间、临床表现、泄漏部位、影像学表现以及其他因素进行分类。年国际袖状胃切除术专家组共识根据发病时间，将术后1周之内发生的胃漏称为急性胃漏，术后2～6周发生的胃漏称为早期胃漏，术后7～12周发生的胃漏称为晚期胃漏，术后12周后发生的胃漏称为慢性胃漏。
根据胃漏临床表现和扩散情况，可将胃漏分为2个类型：Ⅰ型(或亚临床型)为局部性渗漏，消化液没有扩散到腹腔或胸膜腔，且无全身性临床表现，常容易治疗。Ⅱ型为消化液扩散到腹腔或胸膜腔的漏，此型可导致严重的或全身性的临床表现。根据胃漏的影像学检查结果结合临床表现，还可将其分为3个类型：A型为微穿孔胃漏，此型没有特异临床表现，且无影像学证据；B型为可通过影像学检查发现的胃漏，但没有临床表现；C型同时具有临床表现和影像学证据。
胃漏发生的主要位置是残胃的切割闭合线，少部分发生于胃后壁，还有极少数无法定位。根据胃漏位置，可分为近端胃漏、中部胃漏和远端胃漏。Sakran等的研究结果显示：例LSG患者中，44例术后出现胃漏，其中33例为近端胃漏、3例为中部胃漏、3例为远端胃漏、2例为胃后壁漏、3例无法具体定位。Frezza等的研究结果显示：例LSG患者中，例出现胃漏，其中近端胃漏比例达89%。以上研究结果显示LSG后胃漏以近端胃漏最常见。此外，多项研究结果显示：近端胃漏中以胃食管结合部和残胃近端靠近His角处为最常见发生部位，这与该处胃壁薄弱、术中热损伤、血运差、压力集中等因素相关。
2 LSG后胃漏的病因及预防
LSG后胃漏的诱因复杂，胃漏发生通常为多重原因叠加的结果。笔者认为：LSG后胃漏的相关危险因素主要包括以下几点。
2.1 解剖因素肌层结构相对较厚的食管下段贲门区[食管下段(3.90±0.80)mm，贲门区(4.45±0.32)mm]与相对薄弱的胃壁[胃底区(2.33±0.14)mm]交界构成了胃食管结合部。LSG术中的胃切割线如果过于靠近胃食管结合部，可能使相对薄弱处的胃底、胃壁钉合不严，引起胃漏。故切割胃底时应注意不能紧贴校正胃管，通常切割线距His角应1cm，完整保留贲门。笔者的经验是切割线距His角为1.5～2.0cm，并在切割后对切割线进行缝合包埋加强。2.2 血运因素胃底的充分游离显露并切除是LSG后良好效果的保证。初学者游离胃底不充分，常导致胃底保留过多，残胃容积大，影响手术效果。但过度游离胃后壁并裸化His角，可能会影响胃底处的动脉供血及静脉回流，导致血运障碍。尤其是在游离和裸化过程中，使用超声刀等电外科高能器械，产生的热损伤，也可能导致残胃闭合线附近的血运障碍。笔者提醒：在实际操作过程中，一定要避免超声刀的高温工作面长时间接触胃食管结合部组织导致热损伤。2.3 残胃顺应性下降和残胃腔压力升高胃底和胃体是胃顺应性的主要构成，良好的胃顺应性使胃腔内的压力与腹腔内压力相等。LSG切除大部分胃体和全部胃底，势必严重影响残胃顺应性。不同于远端胃切除或全胃切除术，LSG后幽门和贲门的结构和功能被完整保留，也会使残胃腔压力升高。当患者术后因药物不良反应、进食过早、胃肠道不全性梗阻等各种诱因出现呃逆、呕吐时，导致胃腔压力快速升高，超过胃切割闭合线的耐受程度，或超过胃食管结合部薄弱部位的耐受程度，即可诱发胃漏。在术中切割胃体时，不同术者会选择直径为32～48Fr的校正胃管，且多数选择40Fr的校正胃管。通常认为，术中选择直径较大的校正胃管可以降低残胃的压力并减少胃漏发生率，但直径较大的校正胃管是否因保留胃容积较大而影响减重效果，目前仍有争议。已有研究结果显示：校正胃管≥40Fr型号组的残胃漏发生率为0.56%，40Fr型号组的残胃漏发生率为2.76%，并且选用32Fr和44Fr校正胃管两组患者的术后体质量下降比较，差异无统计学意义。目前《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(版)》建议选用32～36Fr胃管作为胃内支撑。此外，患者术后饮食管理非常重要，优秀的管理团队可以对患者密切监督随访，指导患者术后遵嘱进行过渡性饮食，防止过早进食半流质食物和普通食物，增加胃漏风险。笔者团队要求患者术后2周内进食全流质食物，术后3～4周进食半流质食物，术后2个月进食松软食物，术后3个月进食低脂普通食物。术后2周起，每日水分摄入量≥mL，蛋白质摄入量为60～80g/d，同时术后3个月内补充多种维生素和微量元素制剂，每日补充维生素DU、钙元素～mg、铁元素～mg、叶酸μg、维生素Bmg以及其他微量元素。
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