中科公益抗白 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/tsyl_bjzkbdfyy/5077/为进一步提高肿瘤和血液病诊疗规范化水平，保障医疗质量安全，维护患者健康权益，国家卫生健康委员会委托有关单位制修订了肿瘤和血液病相关病种诊疗指南，请各地卫生健康行*部门组织做好实施工作。
为此，康录生物将对各个诊疗规范中涉及FISH检测的相关内容进行专题解析，专题七我们将对胃癌诊疗指南（年版）中涉及FISH检测与胃癌的相关内容进行展示，供各位老师和行业同仁参考。
一、概述
胃癌是指原发于胃的上皮源性恶性肿瘤。根据年中国最新数据，胃癌发病率和死亡率在各种恶性肿瘤中均位居第三。全球每年新发胃癌病例约万，中国约占其中的40%。我国早期胃癌占比很低，仅约20%，大多数发现时已是进展期，总体5年生存率不足50%。近年来随着胃镜检查的普及，早期胃癌比例逐年增高。
胃癌治疗的总体策略是以外科为主的综合治疗，为进一步规范我国胃癌诊疗行为，提高医疗机构胃癌诊疗水平，改善胃癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。本指南所称的胃癌是指胃腺癌（以下简称胃癌），包括胃食管结合部癌。
二、诊断
应当结合患者的临床表现、内镜及组织病理学、影像学检查等进行胃癌的诊断和鉴别诊断。
（一）临床表现。
早期胃癌患者常无特异的症状，随着病情的进展可出现类似胃炎、溃疡病的症状，主要有：①上腹饱胀不适或隐痛，以饭后为重；②食欲减退、嗳气、反酸、恶心、呕吐、黑便等。进展期胃癌除上述症状外，常出现：①体重减轻、贫血、乏力。②胃部疼痛。③恶心、呕吐。④出血和黑便。⑤其他症状如腹泻（患者因胃酸缺乏、胃排空加快）、转移灶的症状等。晚期患者可出现严重消瘦、贫血、水肿、发热、*疸和恶病质。
（二）体征。
一般胃癌尤其是早期胃癌，常无明显的体征，进展期乃至晚期胃癌患者可出现下列体征：①上腹部深压痛，有时伴有轻度肌抵抗感，常是体检可获得的唯一体征；②上腹部肿块，位于幽门窦或胃体的进展期胃癌，有时可扪及上腹部肿块；女性患者于下腹部扪及可推动的肿块，应考虑Krukenberg瘤的可能；③胃肠梗阻的表现：幽门梗阻时可有胃型及震水音，小肠或系膜转移使肠腔狭窄可导致部分或完全性肠梗阻；④腹水征，有腹膜转移时可出现血性腹水；⑤锁骨上淋巴结肿大；⑥直肠前窝肿物；⑦脐部肿块等。其中，锁骨上窝淋巴结肿大、腹水征、下腹部盆腔包块、脐部肿物、直肠前窝种植结节、肠梗阻表现均为提示胃癌晚期的重要体征。因此，仔细检查这些体征，不但具有重要的诊断价值，同时也为诊治策略的制订提供了充分的临床依据。
（三）影像检查。
1.X线气钡双重对比造影
2.超声检查
3.CT
4.MRI
5.正电子发射计算机体层成像
6.单光子发射计算机体层摄影
7.肿瘤标志物
广泛应用于临床诊断，而且肿瘤标志物的联合检测为我们提供了动态观察肿瘤发生发展及临床疗效评价和患者的预后，从而提高了检出率和鉴别诊断准确度。建议常规推荐CA72-4、癌胚抗原（carcinoembryonicantigen，CEA）和CA19-9，可在部分患者中进一步检测甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）和CA，CA对于腹膜转移，AFP对于特殊病理类型的胃癌，均具有一定的诊断和预后价值。CA和肿瘤特异性生长因子、胃蛋白酶原（pepsinogen，PG）Ⅰ和PGⅡ的敏感性、特异性尚有待公认。目前肿瘤标志物检测常用自动化学发光免疫分析仪及其配套试剂。
8.胃镜检查
（1）筛查
（2）内镜检查技术
（3）胃镜检查操作指南
（4）早期胃癌的内镜下分型
（5）活检病理检查：
1）如内镜观察和染色等特殊内镜技术观察后未发现可疑病灶，可不取活检。
2）活检部位：为提高活检阳性率，不同类型病变取活检时应注意选取活检部位。
①带蒂病变：应于病变头部取活检，不应活检病变蒂部。
②隆起型病变：应于病变顶部活检，不应活检病变基底部。
③溃疡型病变：应于溃疡堤内侧活检，不应活检溃疡底或溃疡堤外侧。
3）怀疑早期肿瘤性病变：直径2cm以下病变取1～2块活检，直径每增加1cm可增加1块；倾向进展期癌的胃黏膜，避开坏死的区域，取材6～8块。
4）胃镜活检标本处理指南：
①标本前期处置：活检标本离体后，立即将标本展平，使黏膜的基底层面贴附在滤纸上。
②标本固定：置于充足（大于10倍标本体积）的10%中性缓冲福尔马林溶液（含4%甲醛）中。包埋前固定时间须大于6小时，小于48小时。
③石蜡包埋：去除滤纸，将组织垂直定向包埋。包埋时，烧烫的镊子不能直接接触标本，先在蜡面减热后再夹取组织，防止灼伤组织。
④苏木精-伊红（hematoxylinandeosin，HE）染色制片标准：修整蜡块，要求连续切6～8个组织面，捞取在同一张载玻片上。常规HE染色，封片。
9.EUS
EUS被认为胃肠道肿瘤局部分期的最精确方法，在胃癌T分期（特别是早期癌）和N分期不亚于或超过CT，常用以区分黏膜层和黏膜下层病灶，动态观察肿瘤与邻近脏器的关系，并可通过EUS引导下穿刺活检淋巴结，明显提高局部T、N分期准确率，但EUS为操作者依赖性检查，因此，推荐医院或中心。对拟施行内镜下黏膜切除（Endoscopicmucosalresection，EMR）、内镜下黏膜下剥离术（Endoscopicsubmucosaldissection，ESD）等内镜治疗者必须进行此项检查。
（四）胃癌的诊断标准及内容。
1.定性诊断
采用胃镜检查进行病变部位活检及病理检查等方法明确病变是否为癌、肿瘤的分化程度以及特殊分子表达情况等与胃癌自身性质和生物行为学特点密切相关的属性与特征。除常规组织学类型，还应该明确Laurén分型及HER2表达状态。
2.分期诊断
胃癌的分期诊断主要目的是在制订治疗方案之前充分了解疾病的严重程度及特点，以便为选择合理的治疗模式提供充分的依据。胃癌的严重程度可集中体现在局部浸润深度、淋巴结转移程度以及远处转移存在与否3个方面，在临床工作中应选择合适的辅助检查方法以期获得更为准确的分期诊断信息。
3.临床表现
临床表现不能作为诊断胃癌的主要依据，但是在制订诊治策略时，应充分考虑是否存在合并症及伴随疾病会对整体治疗措施产生影响。
（五）鉴别诊断。
1.胃良性溃疡
2.胃淋巴瘤
3.胃肠道间质瘤
4.胃神经内分泌肿瘤
5.胃良性肿瘤
三、胃癌的病理与分期（一）术语和定义。
1.胃癌
来源于胃黏膜上皮细胞的恶性肿瘤。
2.上皮内瘤变/异型增生
胃癌的癌前病变，上皮内瘤变和异型增生2个名词可通用。涉及胃上皮内瘤变/异型增生的诊断有3种。
（1）无上皮内瘤变（异型增生）
（2）不确定上皮内瘤变（异型增生）
（3）上皮内瘤变（异型增生）
3.早期胃癌
局限于黏膜或黏膜下层的浸润性癌，无论是否有淋巴结转移。
4.进展期胃癌
癌组织侵达固有肌层或更深者，无论是否有淋巴结转移。
5.食管胃交界部腺癌
食管胃交界部腺癌是横跨食管胃交界部的腺癌。解剖学上食管胃交界部是指管状食管变为囊状胃的部位，即食管末端和胃的起始，相当于腹膜返折水平或希氏角或食管括约肌下缘，与组织学上的鳞柱交界不一定一致。
（二）标本类型及固定。
1.标本类型
日常工作中常见的标本类型包括：内镜活检标本，EMR/ESD，姑息性/根治切除术标本（近端胃切除标本、远端胃切除标本和全胃切除标本）。
2.标本固定
（1）应及时、充分固定，采用10%中性缓冲福尔马林固定液（含4%甲醛），应立即固定（手术切除标本也尽可能半小时内），固定液应超过标本体积的10倍以上，固定时间6～72小时，固定温度为正常室温。
（2）内镜活检标本：标本离体后，应由内镜医师或助手用小拨针将活检钳上的组织立即取下，并应在手指上用小拨针将其展平，取小块滤纸，将展平的黏膜平贴在滤纸上，立即放入固定液中固定。
（3）EMR/ESD标本：应由内镜医师展平标本，黏膜面向上，使用不生锈的细钢针固定于软木板（或泡沫板）上，避免过度牵拉导致标本变形，亦不应使标本皱褶，标记口侧及肛侧方向，立即完全浸入固定液中。
（4）根治切除标本：通常是沿胃大弯侧打开胃壁，如肿瘤位于胃大弯，则避开肿瘤沿大弯侧打开胃壁，黏膜面向上，使用大头针固定于软木板（或泡沫板）上，板上应垫纱布，钉好后黏膜面向下，尽快（离体30分钟内）完全浸入固定液中。
（三）取材及大体描述指南。
取材时，应核对基本信息，如姓名、送检科室、床位号、住院号、标本类型、数量等。
（四）病理诊断分型、分级和分期方案。
1.组织学分型（见附录）：推荐同时使用WHO（消化系统肿瘤）和Laurén分型（肠型、弥漫型、混合型，未分型）。
2.组织学分级
依据腺体的分化程度分为高分化、中分化和低分化（高级别、低级别）。
3.胃癌分期
推荐美国癌症联合会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）和国际抗癌联盟（UnionforInternationalCancerControl，UICC）联合制定的分期。
4.新辅助治疗后根治术标本的病理学评估
新辅助治疗后病理学改变的基本特征包括肿瘤细胞退变、消退，大片坏死、纤维组织增生、间质炎症细胞浸润、钙盐沉积等。可能出现大的无细胞黏液湖，不能将其认为是肿瘤残余。胃癌的疗效分级系统宜采用美国病理学家学会/美国国家综合癌症网络（TheNationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南的标准（见附录）。
（五）病理报告内容及指南。
胃癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如标本类型、肿瘤部位、大体分型、大小及数目、组织学类型、亚型及分级、浸润深度、脉管和神经侵犯、周围黏膜情况、淋巴结情况、环周及两端切缘情况等。推荐报告最后注明pTNM分期。
（六）内镜下切除病理报告中的几个问题。四、胃癌的治疗（一）治疗原则。
应当采取综合治疗的原则，即根据肿瘤病理学类型及临床分期，结合患者一般状况和器官功能状态，采取多学科综合治疗（multidisciplinaryteam，MDT）模式（包括胃肠外科、消化内科、肿瘤内科、内镜中心、放疗科、介入科、影像科、康复科、营养科、分子生物学家、生物信息学家等），有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和生物靶向等治疗手段，达到根治或最大幅度地控制肿瘤，延长患者生存期，改善生活质量的目的。
1.早期胃癌且无淋巴结转移证据，可根据肿瘤侵犯深度，考虑内镜下治疗或手术治疗，术后无需辅助放疗或化疗。
2.局部进展期胃癌或伴有淋巴结转移的早期胃癌，应当采取以手术为主的综合治疗。根据肿瘤侵犯深度及是否伴有淋巴结转移，可考虑直接行根治性手术或术前先行新辅助化疗，再考虑根治性手术。成功实施根治性手术的局部进展期胃癌，需根据术后病理分期决定辅助治疗方案（辅助化疗，必要时考虑辅助化放疗）。
3.复发/转移性胃癌应当采取以药物治疗为主的综合治疗手段，在恰当的时机给予姑息性手术、放疗、介入治疗、射频治疗等局部治疗，同时也应当积极给予镇痛、支架置入、营养支持等最佳支持治疗。
（二）早期胃癌内镜治疗。
早期胃癌的治疗方法包括内镜下切除和外科手术。与传统外科手术相比，内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点，且疗效相当，5年生存率均可超过90%。因此，国际多项指南和本共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除术主要包括EMR和ESD。
（三）手术治疗。
手术切除是胃癌的主要治疗手段，也是目前治愈胃癌的唯一方法。胃癌手术分为根治性手术与非根治性手术。根治性手术应当完整切除原发病灶，并且彻底清扫区域淋巴结，主要包括标准手术、改良手术和扩大手术；非根治性手术主要包括姑息手术和减瘤手术。
（四）化疗。
分为姑息化疗、辅助化疗和新辅助化疗和转化治疗，应当严格掌握临床适应证，排除禁忌证，并在肿瘤内科医师的指导下施行。化疗应当充分考虑患者的疾病分期、年龄、体力状况、治疗风险、生活质量及患者意愿等，避免治疗过度或治疗不足。及时评估化疗疗效，密切监测及防治不良反应，并酌情调整药物和/或剂量。按照RECIST疗效评价标准（见附录）评价疗效。不良反应评价标准参照NCI-CTC标准。
1.姑息化疗
目的为缓解肿瘤导致的临床症状，改善生活质量及延长生存期。适用于全身状况良好、主要脏器功能基本正常的无法切除、术后复发转移或姑息性切除术后的患者。禁忌用于严重器官功能障碍，不可控制的合并疾病及预计生存期不足3个月者。常用的系统化疗药物包括：5-氟尿嘧啶、卡培他滨、替吉奥、顺铂、奥沙利铂、紫杉醇、多西他赛、白蛋白紫杉醇、伊立替康、表阿霉素等，靶向治疗药物包括：曲妥珠单抗、阿帕替尼。化疗方案包括2药联合或3药联合方案。对HER2表达呈阳性（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃癌患者，可考虑在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。既往2个化疗方案失败的晚期胃癌患者，身体状况良好情况下，可考虑单药阿帕替尼治疗。
2.辅助化疗
3.新辅助化疗
对无远处转移的局部进展期胃癌（T3/4、N+），推荐新辅助化疗，应当采用铂类与氟尿嘧啶类联合的2药方案，或在2药方案基础上联合紫杉类组成3药联合的化疗方案，不宜单药应用。新辅助化疗的时限一般不超过3个月，应当及时评估疗效，并注意判断不良反应，避免增加手术并发症。术后辅助治疗应当根据术前分期及新辅助化疗疗效，有效者延续原方案或根据患者耐受性酌情调整治疗方案，无效者则更换方案或加用靶向药物如阿帕替尼等。
4.转化治疗
对于初始不可切除但不伴有远处转移的局部进展期胃癌患者，可考虑化疗，或同步放化疗，争取肿瘤缩小后转化为可切除。单纯化疗参考新辅助化疗方案；同步放化疗参见放疗章节。
（五）放疗。
放疗是恶性肿瘤的重要治疗手段之一。
（六）靶向治疗。
1.曲妥珠单抗
（1）适应证：对HER2过表达（免疫组化染色呈+++，或免疫组化染色呈++且FISH检测呈阳性）的晚期胃或胃食管结合部腺癌患者，推荐在化疗的基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。适应人群为既往未接受过针对转移性疾病的一线治疗患者，或既往未接受过抗HER2治疗的二线及以上治疗患者。
（2）禁忌证：既往有充血性心力衰竭病史、高危未控制心律失常、需要药物治疗的心绞痛、有临床意义瓣膜疾病、心电图显示透壁心肌梗死和控制不佳的高血压。
（3）治疗前评估及治疗中监测：曲妥珠单抗不良反应主要包括心肌*性、输液反应、血液学*性和肺*性等。因此在应用前需全面评估病史、体力状况、基线肿瘤状态、HER2状态以及心功能等。在首次输注时需严密监测输液反应，并在治疗期间密切监测左室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）。LVEF相对治疗前绝对降低≥16%或者LVEF低于当地医疗机构的该参数正常值范围且相对治疗前绝对降低≥10%时，应停止曲妥珠单抗治疗。
（4）注意事项：
1）根据ToGA研究结果，对于HER2阳性胃癌，推荐在5-氟尿嘧啶/卡培他滨联合顺铂基础上联合曲妥珠单抗。除此之外，多项Ⅱ期临床研究评估了曲妥珠单抗联合其他化疗方案，也有较好的疗效和安全性，如紫杉醇、卡培他滨联合奥沙利铂、替吉奥联合奥沙利铂、替吉奥联合顺铂等。但不建议与蒽环类药物联合应用。
2）一线化疗进展后的HER2阳性晚期胃癌患者，如一线已应用过曲妥珠单抗，跨线应用的高级别循证依据尚缺乏，有条件的情况下建议再次活检，尽管国内多中心前瞻性观察性研究初步结果显示二线继续应用曲妥珠单抗联合化疗可延长中位无进展生存时间，但暂不建议在临床实践中考虑。
3）其他以HER2为靶点的药物有抗HER2单克隆抗体帕妥珠单抗、小分子酪氨酸激酶抑制剂拉帕替尼、药物偶联抗HER2单克隆抗体TDM-1等，目前这些药物的临床研究均未获得阳性结果，均不推荐在临床中应用。
点击获取全文链接：胃癌诊疗指南（年版）
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