聚焦CSCO张小田教授胃 [复制链接]

讲者：医院张小田

编辑：咬骨钳

胃癌新辅助治疗完全缓解后，何去何从？在第十八届全国临床肿瘤学大会暨年CSCO学术年会上，医院张小田教授对上述问题进行了全面的阐述。

首先，张小田教授谈到当前新辅助化疗后进展，面临着进退两难的选择。如是换化疗方案？还是直接手术切除，亦或是联合放射治疗？无论哪种选择都面临着再复发的风险。

新辅助化疗后影像SD，更换方案？更换何种方案？

张小田教授分享了一例经典病例，患者男，57岁，BS：1.76m2。主诉上腹部不适，腹胀，食欲差，恶心1个月，PS1，浅表淋巴结（-），上腹部剑突下轻微压痛。既往史：35年前行阑尾切除术，高血压病史2年。腹部CT及胃镜表现见下图1-2。

图-1

图-2

在MDT下做了新辅助化疗，方案为mFOLFOX6×4周期，胃肠道反应Ⅱ度，骨髓抑制0度。第一次疗效评价见图3.

图-3

当地医生判断疗效为SD，于是更改化疗方案为多西他赛+替吉奥×1周期后出现手脚皲裂严重不良反应，改为多西他赛+卡培他滨×3周期，病人耐受良好，无手足综合征，胃肠道反应Ⅰ度，无骨髓抑制。第二次疗效评价见图4-5。

图-4

图5

随后行D2根治术，发现肿瘤位于胃窦幽门部，呈弥漫性增厚，3/4/5/6/12组淋巴结肿大，进步在在胃窦部及十二指肠段缘附近多处取材做病理发现，胃壁及十二指肠壁内炎细胞侵润，未见癌细胞，胃十二指肠断端净，大网膜未见癌，淋巴结未见癌，其中5组1枚，6组2枚、8A组1枚淋巴结内见坏死及泡沫细胞，4组、10组、13组可见脂肪组织。本病例综合了当前一系列新辅助化疗后面临的问题。

张小田教授提出影像学的SD与临床的SD是不同的，临床评价疗效更多需要将影像学结果，胃镜的时机及病人的症状体征综合考虑。那么，我们术后病人的治疗该如何选择？一是要尽量进行正确的临床分期；二是追求极致的疗效评价，如充分结合患者症状、体重、肿瘤标志和生活质量评价，将SD患者区分为“获益SD”或“进展SD”。MAGIC研究发现，围手术期化疗实现T、N降期，未提供进展的数据。根据BACKER的缓解率分级，HER-FLOT的病理评价主要研究终点是病理缓解率。据NEOHX研究，一项曲妥珠单抗联合卡培他滨/奥沙利铂围手术期治疗HER2+可切除GC/EGJ腺癌研究，进行18个月DFS结果分析，发现新辅助化疗后PD患者是0例，不可评价患者是4例。另外一项前瞻性研究发现，术前单纯化疗或同步放化疗发生远处转移率为5.7%，切缘+为8.9%。局部进展期胃癌新辅助贝伐珠单抗加DOFvsDOF新辅助治疗的R0切除率比较及其与循环肿瘤细胞的关系中，联合贝伐珠单抗组，PD是15%，不联合贝伐珠单抗组为5%。总之对于究竟有多少病人在接受新辅助化疗后效果不佳，张小田认为PD大约是5-15%，但对于SD尚无定论。

疾病进展有几种不同表现？分别对应何种治疗策略？

张小田教授结合几例病人的影像学检查进行了分类阐述。一例是原发灶先好转后“进展”，但他腹腔的LNM在持续缩小；第2例是原发灶及淋巴结均进展，但未出现腹腔及远处转移；第3例是原发灶、淋巴结、腹膜转移全部进展；第4例是原发灶及淋巴结好转，但出现腹水；第5例是原发灶及淋巴结稳定，但出现门脉癌栓。综和以上面临原发灶、淋巴结、腹膜远处转移的不同组合的疾病进展，处理上大体分为两类，一类是仍可能手术，一类是不可能手术。我们的应对策略是：以不变应万变。新辅助治疗的患者是MDT的绝对获益人群，强烈推荐所有新辅助化疗疗效欠佳患者接受多学科会诊（MDT），从疗效评估，生物学行为判定和后续治疗方案制定都需要化疗、放疗、手术、影像、内镜和病理学专家的参与，这是最需要MDT的人群，在我国医疗资源相对匮乏的情况下，最大限度的提高资源利用价值。具体的应对策略还包括：换二线化疗药物治疗，手术治疗，联合放疗等。对于新出现的远处转移的晚期胃癌患者，以姑息治疗为原则，根据原发灶变化，分别可以采取择期姑息手术（主要针对有幽门梗阻或者出血情况），局部治疗如腹腔内给药方式，或者是联合放疗（主要针对有癌栓情况）。对于原发灶及淋巴节进展但能继续手术的患者，需要充分考虑“二线新辅助化疗”的风险，手术仍为唯一可能根治手段，另外需要慎重考虑及充分交流的因素有：CY/P+，预后差于同等分期患者怎么办，腹腔灌注、姑息手术的可能及价值，术前就要考虑术后治疗方案。对于联合放疗的可能性，CROSS研究发现，术前放化疗优于单纯手术，术前化疗优于单纯手术，应更多地进行术前化疗加序贯放化疗尝试。对于化疗进展后是否可以联合放疗，可以尝试，但目前临床获益证据尚不明确，在放疗过程中主要有以下几方面的顾虑：短期内发生进展，手术的安全性，术后患者的生活质量及生存获益情况，因此化疗进展后的患者是否联合放疗应综合考虑患者年龄、身体状况、治疗预期及经济状况等多方面因素。

小结

对胃癌新辅助治疗完全缓解后何去何从张小田教授最后总结到，追求根治的前提，是良好的评估及衡量，预测生物学行为、疾病进展，目前原则上不考虑“二线新辅助化疗”，对于MDT应做到群策群力，尽量预测，实时动态，及时调整。随着胃癌的分子分型及精准医疗的应用可能给胃癌新辅助治疗完全缓解后的患者带来新的希望。