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今天又听闻两名胃癌患者，都是年轻人。
先说其中一名男性。一名男性，32岁，9月病理确诊皮革胃，还有胃潴留。
病理为印戒癌细胞。
做了增强ct
然后做了pet，显示未发现远处转移。图2是治疗前PET-CT，显示只有局部有淋巴结，而且无代谢活性。
在做3周的mFLOT方案化疗（白紫）。
据说效果不错，原发病灶缩小。但是CT显示：腹膜后有小淋巴结。
问题是图4，现在能否做手术？
印戒细胞癌现在分类为低黏附癌，属于恶性程度很高，发展快，常规化疗效果一般较差，有效率低于10-20%。
所以原则上是只要能手术就尽快手术。
胃癌是异质性很强的癌，低黏附癌顾名思义，容易脱落发生转移，所以尽管胃潴留好转，能进流质，其实只要病灶在体内多留一时，发生转移的概率会增加很多。
因此不提倡做新辅助化疗。而且化疗效果多数很差，化疗有效机会比较少。
目前有效率最高的FLOT方案，治疗胃癌总有效率为40%，用于低黏附癌有效率要低很多。
这个病例在复查的CT已经发现原本没有淋巴结的腹膜后出现多发小淋巴结，虽然不一定就是转移，但也是一种危险信号。所以只要有手术机会就及早手术。
由于胃癌异质性很高，有可能一部分肿瘤细胞有效被杀灭或抑制，但是另外一部分肿瘤细胞不受影响，反而成为优势族群，并且容易转移。
但是低黏附性胃腺癌接受新辅助化疗就一定不对吗？
也不是。如果采用精准治疗的理念，对肿瘤组织进行基因检测，如果筛选到有效机会较大的药物时，参考相关化疗方案，则可以考虑做术前辅助化疗。甚至如果放疗敏感的话，可以做术前辅助放化疗。
那基因检测是采用组织的好还是血液的好？
从获取肿瘤细胞数量的角度，显然组织的基因检测更能保证检测质量，也可以获得对原发灶治疗比较可能有效的药物。。
然而真的是活检组织的基因检测效果一定就更好吗？未必
这涉及到几个方面：
1.血液中循环肿瘤细胞的富集技术的优劣
2.血液中循环肿瘤细胞的丰度
3.血液循环肿瘤细胞或ctDNA的检测灵敏度
4.基因检测的目的是什么？
#精准治疗#
目前来说，有较多的基因检测公司的技术难度都已经取得了突破，因此在血液中有增多CTC（大于5个）或较丰富的ctDNA时，做血液基因检测完全没有问题。
美国FDA在批准血液基因检测项目上市时，相关专家就说到，对于那些存在转移病灶的晚期病人来说，建议采血进行肿瘤基因检测，更加有意义。因为其实要控制的是转移灶及杀灭可能进一步发生种植的循环肿瘤细胞，特别是循环肿瘤干细胞。
所以在临床上，对于这部分病人或这种治疗目标的，如果技术达标的话，其实做血液基因检测更加符合患者需求，或者这种方式更优。
当然如果条件许可也可以考虑组织和血液的样本都进行分析。
回到这个病人，在追问中，家属表示已经做了基因检测，但是因为组织样本不合格所以采用的是血样本。
这就是还需要提醒患者的是：现在大部分基因检测可能检测的仅仅是基因突变等，不涉及基因表达谱检测。如果基因表达谱检测，用血液标本就更合适了，因为这种检测是mRNA，最需要的要求是组织新鲜，而且不是福尔马林浸泡的。所以如果检测项目中包含mRNA，有些甚至包含了miRNA和LncRNA的检测，这时候显然用采血组织更合适。除非手术切除标本，肿瘤很大，而且一旦肿瘤切下，立刻挖取有代表性的肿瘤组织，立刻放入到有RNA保存的保存液中。这医院都做不到。甚至立刻放入福尔马林保存都做不到。
所以最近网上医院的网红肿瘤内科主治医生，一直在叫嚣以价格、以公司论英雄简直是荒谬可笑。FDA明确指出对于实体肿瘤采用数百个基因的大panel的基因检测才有意义。所以那种几十个基因的明星公司基因检测真的好吗？显然不是。
他在网上公开为明星公司站台的基因检测，20个基因元，数十个基因近2万元的基因检测，对实体肿瘤的治疗来说，真的是帮助不大。（能获得的信息量太少，所以如果采用这种基因检测方法，他说的有句话是正确的，基因检测帮助不大，或许是不懂或许只是利益），再者有些公司大，或许只是营销做得好，小霸王学习机，脑*金，脑白金这种有效，但是效果真的有那么好？
医院也认可他这种公然为基因检测公司站台的行为属于一名医生的合法行为，这还真是令人诧异。但是无论如何，这种是对消费者的误导行为。
评价基因检测公司好坏，我在年的时候有介绍。
公开为某些公司站台应该是作为一名医生的耻辱。
再回到主题，这名患者显然运气不错（和另外一名女性胃癌患者相比）
首先，虽然是低黏附癌，显然代谢不高才4.4-4.8，说明是低黏附癌中恶性程度相对较低的。
其次，术前的辅助化疗应该还是有效果的，至少对原发灶有效果。
第三，腹膜后新出现的多发小淋巴结未必是转移，因为幽门梗阻有时候也会引起炎症性淋巴结反应。但是还是建议4个周期化疗结束后，在术前复查PET-CT，有两个作用：判断肿瘤代谢是否进一步下降，确定治疗肿瘤的有效性；还有可以辅助判断腹膜后小淋巴结的性质。而且不管如何，在术前完成pet-CT还是有帮助的，准确判断淋巴结清扫范围也是很有必要。
另外凑巧病人之前接受的血液NGS基因检测，如果是根据检测结果选择化疗方案的话，倒是挺不错的一件事，因为杀灭从胃原发灶跑出来的肿瘤细胞包括循环肿瘤细胞其实是对这个疾病治疗更有意义。反正原发灶是可以切除的。手术的效果岂不是更好，更精准。
家属还问我一个问题，能不能用PD1单抗，根据结果显示
虽然是mss，但是TMB达17，根据临床研究只要大于16就值得应用。
所以还是值得考虑的。至于在什么时候用，这套理论又比较复杂，等手术做完再分析。
另外这个病人胃癌类型劳伦分类和WHO归类应该属于图6（弥漫性和低黏附性），但是就算这种类型胃癌，其实分子分型依旧可以分EBV、MSI、CIN、GS等。不同的分子分型，药物治疗策略也是不同的。
但很可惜，医院或检测公司对胃癌进行准确分子分型，这是我一直在要求有些基因检测公司去开拓的。比如被网红所鄙视的某些小基因检测公司，因为被黑而搁置，这其实对科学的发展，对技术的进步都是极其有害的。但很无奈，帝都就是这么奇妙。一群医德高尚技术高超的专家级医生与一些垃圾医生共存。
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