导·读
两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术相比传统五孔法腹腔镜胃癌D2根治术操作难度大，需要团队成员具有更高的默契度，才能安全、快速完成手术。今天，小梯将与各位同道医院吴黎敏教授团队关于两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术中团队合作的心得体会。
01病例选择
经胃镜病理证实为胃下部恶性肿瘤，无幽门梗阻；既往无腹部手术史；胸腹部增强CT检査排除远处转移；术前心脑血管及血液检査证实可以耐受手术者。
02手术方法
术前准备同常规五孔法腹腔镜手术。平卧分腿位，术者站在患者左侧，第一助手站在患者右侧，扶镜手站患者两腿间。多孔穿刺器位于脐上，主操作孔12mmtrocar位于左上腹。远端胃癌D2根治术的淋巴结清扫有3个关键区域：幽门下区、幽门上区和胰腺上缘区，团队配合技巧如下。
图1一次性多孔穿刺器
图2术后切口情况
①幽门下区6组淋巴结清扫：在横结肠偏左侧向右分离胃结肠韧带，在横结肠系膜前叶深面的融合间隙内显露肠系膜上静脉和Henle干，解剖结扎胃网膜右动静脉，清扫6组淋巴结。在裸化及切断胃网膜右动静脉时，扶镜手应给岀远景视野，显露肠系膜上静脉、右结肠静脉、胃网膜右静脉，以便一助提拉胃侧的胃结肠韧带，将胃网膜右静脉“竖立”，待第一助手和术者就位，可缓缓稍微推进镜身，便于术者精细操作。一助的器械从镜身上方越过并向腹侧提拉，从而避免与术者的器械碰撞。术者左手器械从镜身下方进入，通过小纱布下压结肠系膜与第一助手形成对抗牵引，右手器械通过左上腹12mmtrocar进行切割、分离等操作。
图3第一助手与术者形成对抗牵引
②幽门上区淋巴结清扫：沿胃十二指肠动脉和肝总动脉显露肝固有动脉、胃右动脉，“打穿”十二指肠后壁，离断十二指肠后打开肝十二指肠韧带被膜，继续脉络化肝固有动脉，离断胃右动脉，显露门静脉，沿肝总动脉前方及上缘分离，清扫8、12组淋巴结。在此区域，扶镜手以胆总管、肝固有动脉、门静脉为标志，使手术始终在正确的部位和间隙进行。因肥胖或粘连而致解剖关系不清时，更应抓住解剖中心，第一助手向头侧腹侧上提12组淋巴结及结缔组织，术者下压血管形成对抗牵引，保证术野清晰、层次清楚。
图4显露门静脉肝总动脉之间的间隙
③胰腺上缘区7、9、11组淋巴结清扫：从胰腺上缘的胃胰襞分离，先暴露脾动脉，清扫11p组淋巴结，沿脾动脉显露腹腔干，胃左动脉骨骼化，用血管夹于根部夹闭后切断，清扫7、9组淋巴结；此区域容易出现筷子效应”，这个区域的配合与传统五孔法有明显不同。第一助手提起胃小弯侧，使胃左动静脉“竖立”后，术者下压胰腺暴露7、9组淋巴结，通常这时镜身的空间变得很狭窄，扶镜手应学会灵活掌握镜头的各种特性，在狭小的空间里使用2D镜子时可通过调整30°镜寻找最佳视角。使用3D一体镜时，因0°镜无法调整，有时需要牺牲“竖立”的硬性要求，同样可达目的。
图5第一助手将血管稍微斜拉
03配合要点
在两孔法全腹腔镜远端胃癌D2根治术操作配合过程中，各个角色的任务如下：
扶镜手最主要的任务是构建良好的画面，以便术者和第一助手能够清晰地辨认层次、间隙，要求扶镜手掌握各种扶镜技巧。掌握远距离、中距离、近距离场景的切换时机，在离断血管、淋巴结清扫等精细操作或危险区域操作时，应选择近距离场景。例如：清扫胰腺上缘淋巴结时，扶镜手应选择近距离视野，让术者辨清肝总动脉与淋巴结的解剖关系，以便安全操作；在清扫某些狭窄区域淋巴结时，如12p淋巴结清扫，扶镜手不仅提供近距离视野，还要灵活运用30°镜的特点避开术者和第一助手的器械展示出清晰地门静脉、肝固有动脉和淋巴结之间的间隙，以便术者进行精确清扫。
第一助手的工作则是掌握好提拉方向和力度。例如：清扫6组淋巴结时向腹侧提拉组织，以便术者分离清扫。清扫胰腺上缘淋巴结时，第一助手将淋巴结和结缔组织向头侧腹侧牵拉，暴露出淋巴结与血管之间狭窄的间隙，让术者能够准确辨认层次、快速下刀；在12p淋巴结清扫时，向心脏方向提拉组织，清晰显露出门静脉、肝固有动脉和淋巴结之间的间隙。助手还应学会在配合过程中通过提拉角度的微调来给扶镜手和术者让出空间。
术者承担了最主要的工作，应该协调第一助手和扶镜手的工作，尽量培养出固定的清扫程序，以便助手和扶镜手清晰了解下一步操作，并提供良好的视野和合理的对抗牵引。在两孔法腹腔镜操作过程中，多孔穿刺器中偶尔碰撞难以避免，术者使用正常长度的器械而助手使用加长型器械可避免部分器械碰撞。随着器械的改良，例如弯头器械的熟练使用，未来两孔法或单孔腹腔镜胃癌手术可能变得更简单，易推广。
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Trista
医梯ET
